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排卵障碍讲义|排卵障碍的分型及所致闭经的治疗

2019-03-04 10:44 来源: 中国乐虎app官网网 作者: 中国乐虎app官网网 浏览量: 4446

提问:

患者婚后8个月未避孕也未怀孕,近1年月经周期延长至2~3月,现闭经7个月,最近几个月胖得厉害,体重由55kg增至65kg,曾使用黄体酮有撤退性出血。性激素E₂ 235pmol/L,T 0.424nmol/L,LH和FSH均为3mIU/ml,P 1.18nmol/L,PRL 337mIU/ml,甲状腺功能正常,胰岛素释放试验:空腹156pmol/L、1小时442pmol/L 、2小时549pmol/L。彩超提示子宫双附件未见异常。患者既往月经正常,也没有宫腔操作史,可排除子宫性闭经;若为卵巢性, FSH、LH又不高,均低于5 mIU/ml;若为下丘脑和垂体性,但是雌激素水平这么高,疑惑闭经原因到底是什么?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答:

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一、排卵障碍的分类:

1、世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型,这一分类法,自上世纪80年代后即得以应用,我将这一分类法延伸,但前提需要排除妊娠、性发育异常,排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别,根据不同型别使用不同方案来治疗,这样诊断与治疗则非常清晰明了。

I型:内源性促性腺激素降低,雌激素水平极低,其中也包括FSH、LH正常,雌激素很低,是中枢性闭经的特殊类型。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血,但是需要排除下丘脑-垂体器质性病变。

II型:促性腺激素水平正常,有一定内源性雌激素,在排除器质性病变后,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分甲状腺疾病、肾上腺功能异常、体重异常(肥胖或偏瘦)、外界刺激导致的排卵障碍等疾病,此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

III型:高促性腺激素性性腺功能低下,卵巢功能衰竭,FSH升高,雌激素很低。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

那么高催乳素血症应该划分到哪一型中呢?因为催乳素升高以后,会作用于下丘脑,影响GnRH的释放,作用于卵巢,抑制卵泡的发育,影响雌激素的生成,所以高催乳素血症对于月经的影响由轻到重是:黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经。根据以上情况,高催乳素血症如果表现为低促性腺激素性闭经,则划分为I型中,此时孕激素试验阴性即无撤退性出血。如果为稀发排卵或无排卵则划分为II型中,此时孕激素试验阳性,撤退后有出血。我们也可以把高催乳素血症引起的月经紊乱划分为排卵障碍第IV型,因为高催乳素血症治疗时不需要雌激素,也不需要孕激素,是需要使用多巴胺受体激动剂来治疗的。

2、这里需要强调一点: 在临床中如果碰到继发性闭经的患者,首先需要按照排卵障碍分型中的孕激素试验具体分型,但有时患者查雌激素水平比较低,子宫内膜比较薄,使用不使用孕激素试验呢?据研究表明“子宫内膜厚度<0.5 cm时,单用孕激素难以有撤退性出血,但并不绝对,无论内膜厚度如何都可以行孕激素撤退试验,子宫内膜超声检查仅供参考[1]”。而通过对100例闭经患者的孕激素撤退性出血分析,子宫内膜在0.5 cm及以下者孕激素撤退出血阳性者18例(40.0%),E2在146.4pmol/L以下者孕激素撤退出血阳性者21例(42.0%)。所以说无论是雌激素水平或超声报告的子宫内膜厚度只供我们对病情的总体评估,对于停经或闭经的患者都需要进行孕激素撤退试验。

3、如果孕激素试验阴性即无撤退性出血,此时需要做雌孕激素序贯试验:如果阳性,说明患者下生殖道通畅,子宫正常,闭经原因是由于缺乏了生理剂量的雌激素;如果阴性,则为下生殖道、子宫性闭经。而I型和III型排卵障碍雌孕激素试验均为阳性,表明缺乏了生理剂量的雌激素。

二、分析病例:

1、患者属于哪一型呢?

低促性腺激素性闭经和高促性腺激素性闭经都不考虑,正如该医生所分析,雌激素235pmol/L,如果是低促性腺激素性闭经不会这么高,高促性腺激素性闭经也不会那么高,而且高促性腺激素性闭经FSH大于40 mIU/ml。其中只有Ⅱ型排卵障碍是孕激素撤退试验阳性,该患者应该划分到II型排卵障碍中。

2、那患者是什么原因引起的排卵障碍?

从化验单上已排除高催乳素血症及甲功异常导致的排卵障碍,患者胰岛素释放试验表明存在胰岛素抵抗,目前需要进一步查体,明确是否存在多囊卵巢综合征。

3、目前治疗方案:

①减肥,保持理想体重、改变生活方式、加强锻炼、合理饮食。

②从化验单上看,停经7个月仍无排卵,E₂ 235pmol/L,使用黄体酮注射液撤退出血,月经2~4天复查性激素,同时做相关检查明确是否为多囊卵巢综合征。

③患者目前存在胰岛素抵抗,而且PCOS会比同龄人早10-20年得代谢性疾病、心血管疾病,故需要做相关检查,如有问题,积极治疗,同时服用二甲双胍纠正胰岛素抵抗。

④患者为II型排卵障碍,没有排卵就没有孕激素产生,所以可以使用复方短效口服避孕药(排除血栓风险)或定期月经后半周期补充孕激素保护子宫内膜即可。如有生育要求,待减肥,各项指标纠正后给予促排卵治疗。

参考文献:

高凤霞, 郁琦, 甄璟然, 等. 闭经患者孕激素撤退性出血100例临床分析. 生殖医学杂志, 2013,(07):473-476.

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  • 关键词:

  • 排卵障碍